Абстракт

Введение. Известно, что тромбозы, миокардит и аритмии являются кардиальными осложнениями тяжелой формы инфекции, вызванной SARS-CoV-2. Однако, долгосрочные данные о последствиях коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19) для сердца и сосудов у молодых амбулаторных пациентов скудны. Ценную информацию по этому вопросу может дать визуализация миокарда с помощью магнитно-резонансной томографии сердца (К-МРТ) и эхокардиография (ЭхоКГ) в сочетании с изучением молекулярных биомаркеров, принимающих участие в реализации механизма повреждения этим вирусом миокарда и сосудистого эндотелия. Цель. Это контролируемое когортное исследование было направлено на оценку К-МРТ, ЭхоКГ и уровней C-реактивного белка, интерлейкина-6, эндотелина-1, матриксной металлопротеиназы-9 в течение года у амбулаторных пациентов с легкими и умеренными кардиальными симптомами в виде одышки или учащенного сердцебиения при физической наргрузке, сердечная аритмия), которые появились в раннем постковидном периоде – через 2-6 мес после отрицательного ПЦР теста на COVID-19. Материал и методы. В это кперспективное исследование в 2021 году были включены лица с подтвержденной ПЦР легкой и средней тяжести инфекцией SARS-CoV-2, а также в качестве контроля – лица с подтвержденной отрицательной ПЦР и отрицательной серологией SARS-CoV-2. Исследовательские визиты были инициированы во время первой волны пандемии коронавируса в Азербайджане. Набор пациентов проводился с апреля по октябрь 2021 года. Наблюдение проводилось по июнь 2023 года. К-МРТ выполняли на первом и заключительном исследовательских визитах пациентов и контрольных лиц. Остальные исследования (ЭхоКГ и забор крови) выполняли на каждом исследовательстком визите – исходно и дважды, с интервалом 6 месяцев. Результаты. Было установлено, что в ранние сроки после выздоровления - при обследовании на первом визите - снижение глобальной сократимости миокарда и нарушение диастолической функции ЛЖ было связано с остаточным вирусным мио- и перикардитом, а также с системным воспалением. А сочетание гиперкоагуляции, системного воспаления и эндотелиальной дисфункции (ЭД), выявленных при первом обследовании, в следующие 6 мес повышало риск острых тромбозов и аритмий. Продолжающееся до повторного обследования малоинтенсивное системное воспаление приводило к структурным нарушениям в миокарде. А при сочетании длительного малоинтенсивного воспаления с ЭД и повышенной пролиферативной активностью, структурные изменения приводили к нежелательному ремоделированию миокарда и сосудов и связанным с ними ССЗ – артериальной гипертензии и диастолической сердечной недостаточности (СНсФВ). При этом, наибольшему риску были подвержены лица с ожирением, инсулинорезистентностью и предиабетом. Заключение. В первые 2–6 мес после COVID-19 у трети молодых пациентов наблюдается остаточное воспаление миокарда. CMRI превосходит ЭхоКГ по чувствительности выявления визуальных маркеров вирусного воспаления миокарда. Регрессионная модель, основанная на факторах риска ССЗ, методах визуализации и биомаркерах, позволила выявить негативные прогностические факторы у молодых людей, выздоровевших от COVID-19. Запуск иммунных механизмов эндотелиальной дисфункции, окислительного стресса и пролиферации повышают риск ССЗ и связанных с ними состояний у молодых людей, перенесших COVID-19.

Сопроводительное письмо

Giriş. 
Pandemiya dövründə SARS-CoV-2 virusunun damar endotelini və miokardı zədələməsi ilə bağlı əldə edilən məlumatlar əsasən COVID-19-un ağır formalarına aiddir. [1-2]. Bununla yanaşı, əvvəlcədən heç bir ürək-damar xəstəliyi (ÜDX) olmayan gənclərdə COVID-19-un yüngül və orta-ağır formalarının ürək-damar sisteminə (ÜDS) uzunmüddətli təsiri hələ də tam öyrənilməmişdir. SARS-CoV-2-nin təsiri ilə immun sisteminin aktivləşməsi [3-4] və miokardial və endotelial disfunksiyaya səbəb olmasını nəzərə alaraq [5-8], COVID-19-dan sağalmış gənclərdə miokard və damar endotelində erkən preklinik dəyişikliklərin tədqiqi xüsusi əhəmiyyət daşıyır. Bu, yaxın zamanda ÜDX və onun ağırlaşmalarının mümkün inkişafı üçün risk qruplarını müəyyən etməyə və onların qarşısının alınması üçün vaxtında tədbirlər görməyə imkan verəcək. Bu baxımdan, ürək maqnit-rezonans tomoqrafiyası (Ü-MRT) və transtorakal exokardioqrafiya (ExoKQ) kimi müasir görüntüləmə üsulları ilə iltihab, tromboz, endotelial proliferasiya və miokardın zədələnməsi biomarkerləri qarşılaşdırılaraq, COVID-19-dan sağalmış, lakin əvvəllər ÜDX olmayan gənclərdə qiymətli preklinik məlumatlar təqdim edə bilər.

Məqsəd. COVİD-19-dan sonra Ü-MRT və ExoKQ  kimi görüntüləmə metodlarından istifadə edilərək, əvvəllər ÜDX olmayan gənclərdə erkən miokard disfunksiyasını və ya zədələnməsini müəyyən etmək və bir il ərzində onların dinamikasını öyrənməkdir. Həmçinin bu görüntüləmə  üsulları və molekulyar biomarkerlər arasında əlaqənin aşkar edilməsinə əsaslanaraq, ÜDX və onun fəsadlarını proqnozlaşdıran amilləri müəyyən etməkdən ibarətdir.

Material və Metodlar. Bu prospektiv çarpaz tədqiqata 2021-ci ilin fevral-oktyabr aylarında 18-44 yaş arası 177 şəxs (kişilər 70%) cəlb olunub. Açıq üsulla İştirakçılar 3 qrupa bölünmüşdür: əsas qrup – COVID-19 keçirən, əvvəllər ÜDX olmayan, lakin ÜDX risk faktorları olan gənclər  (89 nəfər), 1-ci nəzarət qrupu – COVID-19 keçirməyən, ÜDX risk faktorları olan gənclər (59 nəfər), 2-ci nəzarət qrupu – sağlam könüllülər (29 nəfər). Əsas qrupa daxil olan pasiyentlər yüngül və ya orta ağır COVID-19-dan sağaldıqdan 2-6 ay sonra tədqiqata cəlb olunmuşdur. Bütün iştirakçılara kontrastlı ürək maqnit rezonans tomoqrafiyası (Ü-MRT) və transtorakal exokardioqrafiya (TTE) müayinəsi icra edilmişdir. Ü-MRT Siemens Aera 1,5T cihazında icra edilib, kontrast maddə olaraq Gadolinium 0.15 mmol/kg istifadə olunmuşdur. Bütün skanlar bu sahədə təcrübəli kardioloq tərəfindən qiymətləndirilmişdir. Suboptimal görüntü keyfiyyətinə malik olan və ya MRT-yə əks göstəriş olan şəxslər tədqiqatdan kənarlaşdırılmışdır. Gec Qadolinium Tutulumu (GQT) görüntüləri PSIR (phase sensitive inversion recovery) sekanslarından istifadə etməklə əldə edilmişdir. T1 və T2 xəritələməsi və kontrastdan sonrakı T1 xəritələmə icra edilmiş və hər bir xəstənin miokardial  ekstrasellular həcm dəyəri  (ECV) hesablanmışdır. MRT müayinəsinin təhlili Siemens Syngo proqramı vasitəsilə  off-line rejimdə aparılmışdır. TTE America Echocardiography Society tövsiyələri ilə Philips Matrix (ABŞ) skanerində  1-5 MHz tezliyi olan S5 sensoru ilə həyata keçirilmişdir. Sol mədəciyin diastolik və sistolik parametrləri ölçülmüşdür. Qanda iltihab (CRP, IL-6), miokard zədələnməsi (troponin T, NTproBNP), tromboz (D-dimer, trombin, fibrinogen, INR), endotelial disfunksiyası (ET-1), proliferasiya və fibroz (MMP-9) biomarkerləri təyin edilmişdir. Təhlillər Architect i1000 (Abbott, USA) biokimyavi analizatoru və Immunochem-2100 mikroplate fotometrində (HTI, ABŞ) ferment immunoassay metodu ilə aparılmışdır.     Ü-MRT və bir sıra laborator testləri (IL-6, ET-1, MMP-9) ilkin mərhələdə və 12 aydan sonra, exokardioqrafiya və digər laborator testləri – ilkin, 6 və 12 aydan sonra icra olunmuşdur. Statistik təhlil üçün SPSS 20.2 proqram paketindən istifadə edilmişdir. Dəyişən göstəricilər üzrə məlumatlar mütləq rəqəmlər və faizlər şəklində, dəyişməyən göstəricilər üzrə isə – median və kvartillararası diapazonlar şəklində təqdim olunub. Qruplar arasında müqayisə üçün Mann-Whitney testindən istifadə edilmişdir. Göstəricilər arasındakı əlaqə Pearson korrelyasiya analizindən istifadə etməklə öyrənilmişdir. p <0,05 olan fərq statistik cəhətdən əhəmiyyətli hesab edilmişdir.

Nəticələr
Ü-MRT
Başlanğıcda, əsas qrupda (ƏQ) Ü-MRT nəticələrinə əsasən, 33,7% (89 xəstədən 30-u) xəstədə interstisial ödem (İÖ) və/və ya interstisial fibroz (İF) aşkar edilmişdir. İÖ əsasən sağalma dövründən 2-3 ay sonra tədqiqata daxil edilən xəstələrdə, İF isə PCR testinin neqativ çıxmasından 4-6 ay sonra və ya Long-COVID diaqnozu olan xəstələrdə müşahidə edilmişdir. COVID-19-un ağırlıq dərəcəsi ilə Ü-MRT nəticələri arasında heç bir əlaqə müəyyən edilməmişdir. 12 ay sonra təkrarlanan Ü-MRT zamanı ƏQ-dən olan xəstələrin 20%-də (18 nəfər) miokardda əvəzləyici fibroz (ƏF) zonaları aşkar edilmişdir. Nəzarət qruplarında aparılan Ü-MRT zamanı heç bir patologiya qeydə alınmamışdır.

Exokardioqrafiya
Başlanğıcda, ƏQ-da 26 (29,2%) xəstədə qalıq mio və perikardit əlamətləri aşkar edilmişdir. Bu əlamətlər COVID-19-dan sonrakı erkən dövrdə uzaq dövrlə müqayisədə 2 dəfə daha çox rast gəlinmişdir: sağalma dövründən 2-3 ay sonra tədqiqata daxil edilən xəstələrin 40%-ində (35 nəfərdən 14-ü), 4-6 ay sonra isə 21%-ində (38 nəfərdən 8-i) müəyyən edilmişdir. Uzunmüddətli, dalğavari virus infeksiyası (Long-COVID) olan xəstələrin 25%-ində (16 nəfərdən 4-ü) mio-/perikardit əlamətləri müşahidə olunmuşdur.  

Mio- və perikardit əlamətləri struktur-funksional göstəricilərin dəyişməsi ilə müşayiət olunmuşdur. Bu dəyişikliklər aşağıdakı kimi təsvir edilmişdir: sol qulaqcığın (SQ) genişlənməsi və sol qulaqcığın həcmi indeksinin (LAVI) ˃28 ml/m² olması – (6 xəstə -23%), miokardın diffuz kontraktilliyinin azalması – (8 xəstə-30,8%), sol mədəciyin (SM) diastolik disfunksiyası  – (12 xəstə- 46,2%). ƏQ-də virus mənşəli miokardit əlamətləri olmayan xəstələrdə struktur göstəricilər normal olmuş, lakin piylənmə və karbohidrat mübadiləsinin pozulması olanlarda SM-nin diastolik disfunksiyası müşahidə edilmişdir. Beləliklə ƏQ -da qalıq miokardit əlamətləri olan xəstələrdəki EXO dəyişiklikləri qalıq miokadit olmayanlardan fərqlənmişdir. 1-ci nəzarət qrupunda (NQ-1) 2-ci dərəcəli piylənmə və karbohidrat mübadilə pozuntusu olan xəstələrdə SM-nin diastolik funksiyası pozulmuşdur. Bu ƏQ-da miokardit əlamətləri olmayan , lakin piylənmə və karbohidrat mübadiləsi pozğunluğu olan xəstələrlə  bərabər sayda işitrakçıda rast gəlinmişdir: NQ-1-də 30,5% (18 nəfər), ƏQ-də isə 31,7% (20 nəfər). 2-ci nəzarət qrupunda bütün göstəricilər fizioloji normada olmuşdur.  

Birinci tədqiqatdan 6 ay sonra ƏQ-da mio-/perikardit əlaməti olan  xəstələrin yarısında (26 nəfərdən 13-ü) mio-/perikardit əlamətləri tamamilə geri sorulmuşdur. Nəticədə, struktur dəyişikliklər normaya qayıtmış və funksional göstəricilər bərpa olunmuşdur. Beləliklə, SQ-nin genişlənməsi olan 3 xəstədə, diffuz hipokineziyası olan 4 xəstədə və diastolik disfunksiyası olan 6 xəstədə göstəricilər normallaşmışdır.  

ƏQ-da (26 xəstədən 13-ü) əvvəlcədən qalıcı mio-/perikardit əlamətləri olanlarda 6 ay sonra əvəzləyici fibrozun (ƏF) ilkin əlamətləri aşkarlanmışdır. Bu, sol mədəciyin qlobal və lokal hipokineziyası, eləcə də diastolik disfunksiyası ilə müşayiət edilmiş və SM-nin struktur və funksional göstəricilərində irəliləyən dəyişikliklərə səbəb olmuşdur. ƏQ-da mio-/perikardit əlaməti olmayan digər 20 xəstədə, əvvəllər qeyd edilmiş diastolik disfunksiya dəyişməz qalmışdır. NQ-1 ilə müqayisə göstərmişdir ki, bu vəziyyətin əsas səbəbi piylənmə və karbohidrat mübadiləsi pozğunluğu olmuşdur.  

12 ay sonra ƏQ-də xəstələrin 19,1%-də (17 nəfər) əvvəllər mövcud olmayan SM hipertrofiyası aşkar edilmişdir; 14,6%-də (13 nəfər) SM-də fibroz zonaları, 9%-ində (8 nəfər) SQ genişlənməsi, 21,3%-də (19 nəfər) isə SM-nin diastolik disfunksiyası qeydə alınmışdır. Bu əlamətlərin əksəriyyəti atım fraksiyası qorunmuş ürək çatışmazlığının klinik simptomları ilə müşayiət olunmuşdur.  

Biomarkerlər 
2-ci nəzarət qrupunun göstəriciləri populyasiyanın norması olaraq qeydə alınmışdır. Başlanğıcda əsas qrupda (ƏQ) iltihab biomarkerləri (CRP, IL-6) 40,4%   (36) xəstədə yüksəlmişdir; bu zaman CRP və IL-6 arasında düz korrelyasiya müşahidə edilmişdir. Tromboz biomarkerlərindən D-dimer, fibrinogen və trombin 25% (22 nəfər), NTproBNP 10,1% (9 nəfər), TnT 20,2% (18 nəfər), MMP-9 isə 28% (25 nəfər) xəstədə yüksəlmişdir.  
Nəzarət qruplarında, CRP və IL-6 istisna olmaqla, bütün göstəricilər normal həddə olmuşdur. 1-ci nəzarət qrupunda iltihab biomarkerləri 2-ci nəzarət qrupu ilə müqayisədə əhəmiyyətli dərəcədə yüksək, lakin əsas qrupdakı dəyərlərdən aşağı olmuşdur.  

6 ay sonra ƏQ-də əvvəlcə yüksəlmiş NTproBNP normaya qayıtmışdır. CRP-nin ortalama dəyəri  başlanğıc dəyəri ilə müqayisədə azalmışdır, lakin 19% (17 xəstə) xəstədə yüksək qalmağa davam etmişdir. Tromboz biomarkerlərində əhəmiyyətli dəyişiklik müşahidə olunmamışdır.  

12 ay sonra ƏQ-də bütün xəstələrdə CRP normallaşmış və nəzarət qrupları ilə müqayisədə fərqlənməmişdir. Lakin yüksək həssaslığa malik CRP (hsCRP) analizi göstərmişdir ki, SARS-CoV-2 ilə əvvəlcə yoluxmuş qrupda hsCRP səviyyəsi yüksək olmuşdur. IL-6 ümumi olaraq qrupda əhəmiyyətli dərəcədə azalma göstərmişdir. Başlanğıcda yüksək TnT olan xəstələrdə onun səviyyəsi 33%-də (6 nəfər) azalmış, 67%-də (12 nəfər) isə yüksək qalmağa davam etmişdir. Bu xəstələrdə sol mədəcik disfunksiyası müşahidə edilmişdir. Endotelin-1-in konsentrasiyası qrup üzrə ümumi olaraq dəyişməmiş, nəzarət qrupu ilə müqayisədə yüksəlmişdir. 12 ay sonra ƏQ-də MMP-9 səviyyəsi başlanğıc dəyəri ilə müqayisədə yüksəlmişdir.  

Görüntüləmə metodları arasında əlaqə - Ü-MRT, sağalma dövründən 3 aydan çox vaxt keçmiş xəstələrdə miokardda qalan subklinik iltihabı aşkar etməkdə exokardioqrafiya ilə müqayisədə daha yüksək informativlik nümayiş etdirmişdir. 12 ay sonra Ü-MRT nəticələrinə əsasən miokardda fibroz zonaları (FZ) aşkar edilmiş xəstələrin bir qismində  ExoKQ ilə həmin seqmentlərdə sol mədəciyin yığılma qabiliyyətinin pozulması müşahidə edilmişdir.

Görüntüləmə metodları və  biomarkerlər arasındakı əlaqə - Ü-MRT nəticələri ilə araşdırılmış biomarkerlər arasında əlaqə müəyyən edilmişdir. CRP və IL-6 səviyyələri tam sorulmamış  miokardit hallarında yüksəlmiş, MMP-9 isə İF və əvəzedici fibrozuƏF olan xəstələrdə yüksək olmuşdur. İÖ-nün üstünlüyü ilə gedən miokard iltihabı CRP və IL-6-nın qrupun ortalama dəyərinin əhəmiyyətli dərəcədə yüksək olması ilə müşayiət olunmuşdur. İF zamanı isə kəskin faza zülallarının yüksək səviyyələri müşahidə edilməmiş, lakin proliferativ proseslərin artması, MMP-9-un yüksəlməsi ilə xarakterizə edilmişdir. Miokarditin tam geriləmədiyi mərhələdə bu zülalın səviyyəsində izlənilən üç dəfəyə qədər artım, əvəzləyici fibrozun yüksək ehtimalla inkişafını proqnozlaşdırmışdır (OR=2,5; CI 1,9-3,7; p=0,025).  

Qalıq iltihab sol qulaqcığın (SQ) dilatasiyası, SM sistolik və diastolik disfunksiyası ilə əlaqələndirilmişdir. Bu xəstələrdə diastolik disfunksiya yalnız 1-ci nəzarət qrupu ilə oxşar xarakterdə olmuş və bu əsasən, piylənmə və karbohidrat mübadiləsi pozğunluğu olan şəxslərdə müşahidə edilmişdir. 1-ci nəzarət qrupunda biomarker profili əsas qrupdan əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənmişdir.  

CRP və IL-6 səviyyələrinə görə əsas qrup xəstələri kvartillərə bölünmüşdür. İltihab biomarkerləri aşağı kvartildə olan xəstələrdə exokardioqrafiya göstəriciləri, iltihab biomarkerləri yüksəlməyən xəstələrdən fərqlənməmişdir. İkinci kvartildə olan xəstələrdə başlanğıcda müşahidə edilən mio-/perikardit əlamətləri 6 ay ərzində tamamilə yox olmuşdur. Üst iki kvartildə olan xəstələrdə isə 6 ay ərzində fibroz zonaları inkişaf etmişdir. Başlanğıcda yüksəlmiş MMP-9 80% həssaslıqla fibrozun inkişafını proqnozlaşdırmışdır.  

12 ay sonra əsas qrupda sol mədəcikdə hipertrofiya və/və ya fibroz, sol qulaqcığın genişlənməsi, SM-nin diastolik disfunksiyası, qorunmuş ürək çatışmazlığı əlamətləri olan xəstələr müəyyən edilmişdir. Bu xəstələrdə klinik simptomlar müşahidə edilmiş və başlanğıcda epikardial yağın (2D echo), CRP, IL-6 və MMP-9-un səviyyələrinin yüksək olması diqqət çəkmişdir.  

Öyrənilmiş amillərin proqnostik qiymətləndirilməsi
İltihab, tromboz, proliferasiya və endotel disfunksiyası (ED) biomarkerləri, ÜDX risk faktorları və görüntüləmə metodlarını (Ü-MRT və ExoKQ) daxil edən model qurulmuşdur. Nəticədə, aşağıdakı kriteriyaların kombinasiyaları müəyyən edilmişdir:  
Səyirici aritmiya riski  LAVI ˃ 28 ml/m²,  IL-6 ˃ 3,5 pq/ml, NT-proBNP ˃ 125 pq/ml, piylənmə/Karbohidrat mübadiləsi pozğunluğu;
Arterial hipertenziya riski -Piylənmə/KMP , ET-1 ˃ 3,5 pq/ml;
Qorunmuş atım fraksiyalı ürək çatışmazlığı riski  LGE+,  MMP-9 ˃ 300 pq/ml, NT-proBNP ˃ 125 pq/ml, Sol mədəcikdə fibroz zonalarının SM həcminin  ˃ 10% olması ;
Kəskin koronar sindrom riski- Piylənmə/KMP, CRP ˃ 15 mq/l , IL-6 ˃ 4,5 pq/ml, ET-1 ˃ 3,5 pq/ml, D-dimer ˃ 0,70 mkq/ml  olması.

Yekun
COVID-19-dan sonrakı ilk 2-6 ayda gənclərin üçdə birində miokardda qalıcı iltihab əlamətləri izlənildi. COVID-19-dan sağaldıqdan sonra üç aydan artıq vaxt keçdikdə, miokardın virus mənşəli iltihabının vizual  markerlərinin təsdiqlənməsində Ü-MRT ExoKQ ilə müqayisədə daha yüksək həssaslığa malikdir.  

CRP və IL-6 arasındakı birbaşa korrelyasiya əlaqəsi SARS-CoV-2 tərəfindən törədilmiş sistemik iltihabın immun mənşəli olduğunu göstərir. CRP-nin ilkin səviyyəsinin xəstənin 12 ay sonrakı kliniki-funksional vəziyyəti ilə əlaqəsi, onun COVID-19 keçirmiş gənc şəxslərdə ÜDX-nin inkişafını proqnozlaşdırma potensialını nümayiş etdirir.  Bir il ərzində miokardda baş verən struktur-funksional dəyişikliklər COVID-19-un şiddətindən asılı deyil.  

ÜDX olmayan  gənc şəxslərdə immun mexanizmlərin aktivləşməsi ön plana çıxır. Bu mexanizmlər miokard və damar endotelində davamlı təsir edir ki, bunun nəticəsi olaraq 12 ay ərzində fibroz, hipertrofiya və miokardın  sistolik və diastolik disfunksiyası yaranır.  

Çoxfaktorlu reqression analiz metodu ilə erkən vizualizasiya əlamətlərinin nəticələrinə əsasən müəyyən edilmişdir ki, (sol qulaqcığın həcm indeksi, LGE, sol mədəcik miokardının kütlə indeksi, fibroz sahəsi və miokardda epikardial yağın həcmi, sol mədəciyin hipertrofiyasız gecikmiş relaksasiyası) endotel disfunksiyası, oksidləşdirici stres, proliferasiya və fibroz kimi immun mexanizmlərin aktivləşməsi ilə birlikdə, bir sıra biomarkerlərin (TnT, CRP, IL-6, MMP-9) ilkin yüksək  titrləri gənc yaşda COVID-19 keçirmiş şəxslərdə ÜDX-in başlanğıcı ola bilər və onunla əlaqəli vəziyyətlər üçün mənfi proqnostik dəyərə malikdir.  
Bu vəziyyətlərin inkişaf riski metabolizması pozulmuş şəxslərdə daha yüksəkdir.

Фигуры

Ключевые слова

• COVID19
• МРТ сердцa
• Эхокардиография
• Эндотелиальная дисфункция
• Inflammation and fibrosis biomarkers

Ссылки

О статье:

История публикации

Опубликовано: 30.Apr.2025

DOI: https://doi.org/10.28942/atuj.v5i1y2025.111

Авторское право

© 2022-2025. Azerbaijan Medical University. E-Journal is published by "Uptodate in Medicine" health sciences publishing. All rights reserved.

Связанные статьи

Просмотрено: 423